Gegevens formulier (let op Naam en E-mail verplicht).
Naam
Naam nogmaals voor * data base
Voorletters Voornaam Voor wie is de Therapieaanvraag ? Mij zelf Mijn Kind Geboorte datum (D-M-J) Geslacht Mannelijk Vrouwelijk Postcode Woonplaats Straat Huisnummer Wat is Uw Beroep ? Telefoon thuis Telefoon mobiel Telefoon werk Uw E-mail adres Uw E-mail adres * nogmaals voor verzenden Huisarts en Woonplaats Burgerservicenummer Zorgverzekeraar en Nummer Geef in het kort aan welke aandoening U heeft en waarvoor U behandeld wilt worden Bent U in behandeling of in behandeling geweest voor deze klacht bij een arts of therapeut ? Nee Ja Bent U zwanger en wenst U een zwangerschapsmassage ? Nee Ja Bent U in behandeling bij een verloskundigen praktijk ? Nee Ja Naam van de verloskundigen praktijk , adres en telefoonnummer. Ik wil een regulaire behandelmethode? n.v.t Ontspannings massage Natuurgeneeskundige behandeling Shiatsu Zwangerschaps massage Triggerpoint Touchpro massage Wenst u alleen voor een ontspannende massagebehandeling? (Deze behandelingen zitten niet in het vergoedingenpakket van de zorgverzekeraar) Sensitieve lichaamsmassage Infraroodbehandeling Gezichtsmassage Stoelmassage Nek en Schouder n.v.t Wenst U bij U thuis een behandeling ? ( hieraan zijn extra kosten verbonden). Nee Ja Heeft U nog vragen of opmerkingen?
